Competência moral e formação médica na contemporaneidade: estudo brasileiro / Moral competence and medical education in contemporary times: a Brazilian study / Competencia moral y educación médica en la contemporaneidad: un estudio brasileño

Resumo A fim de avaliar a competência moral de estudantes de medicina, este artigo compara diferentes momentos do curso, identificando aspectos sociodemográficos e acadêmicos relacionados a essa competência e discutindo a ferramenta de avaliação. Trata-se de estudo quantitativo observacional transversal, com aplicação da versão estendida do Teste de Competência Moral, de Lind, e questionário sociodemográfico-acadêmico. Identificaram-se escores médios baixos nos períodos avaliados - com média do primeiro período superior aos demais - e comportamento destoante do "dilema do médico" em relação aos demais, independentemente do período. Detectaram-se escores de competência moral baixos em todos os períodos avaliados, com declínio ou estagnação no decorrer do curso e "fenômeno de segmentação" do teste, e não se identificou correlação relevante das variáveis sociodemográficas e acadêmicas. Por fim constatou-se que escores dos períodos iniciais inferiores aos descritos na literatura prévia podem sugerir tendência geracional.

Abstract To evaluate the moral competence of medical students, this article compares different moments of medical training, identifying sociodemographic and academic aspects related to this competence, then discussing the evaluation tool. This is a quantitative, cross-sectional and observational study, with application of the extended version of Lind's Moral Competence Test and a socio-demographic and academic questionnaire. Low mean scores were identified in the periods evaluated—the first period's mean was higher than the others—and behavior that deviates from the "physician's dilemma" in relation to the others, regardless of the period. Low moral competency scores were detected in all periods evaluated, with decline or stagnation over the course and "segmentation phenomenon" of the test. No relevant correlation of sociodemographic and academic variables was identified. Finally, this study found scores for the initial periods lower than those described in the literature, suggesting a generational trend.

Resumen Este artículo evalúa la competencia moral de estudiantes de medicina desde comparaciones de diferentes momentos del curso, identificando los aspectos sociodemográficos y académicos y discutiendo el instrumento de evaluación. Este estudio es cuantitativo observacional, transversal, que aplicó la versión extendida de la Prueba de Competencia Moral, de Lind, y el cuestionario sociodemográfico y académico. Se identificaron las puntuaciones medias bajas en los períodos evaluados -un promedio del primer período superior a los demás- y los comportamientos que diferían del "dilema del médico" con relación a los demás, independientemente del período. Resultaron bajas las puntuaciones de la competencia moral en todos los períodos evaluados, con descenso o estancamiento durante el curso y un "fenómeno de segmentación" de la prueba, además, no hubo correlación significativa entre las variables sociodemográficas y académicas. Las puntuaciones de los períodos iniciales fueron más bajas a las descritas en la literatura, lo que supone una tendencia generacional.

The Brazilian Society of Nephrology Code of Conduct: a bioethical analysis / Código de Conduta da Sociedade Brasileira de Nefrologia: uma análise bioética

Abstract Introduction: Professional deontology can be defined as a set of principles, values and rules of conduct to be applied in the exercise of functions and inherent to a given profession. Nephrology was one of the medical specialties most affected by the mismatch between the accelerated technological development and the ethical dilemmas resulting from it. Recently, the Brazilian Society of Nephrology (SBN) edited its code of conduct, which until then did not exist. Method: Qualitative study with content analysis of the chapters and articles of the SBN Code of Conduct, from the perspective of principlism bioethics. Results: The four moral principles of beneficence, non-maleficence, autonomy and justice were found asymmetrically throughout the document, with beneficence predominating over the others. Discussion: The SBN Code of Conduct predominantly expresses the ethical duties that an associate must comply with, but also restrictions on malfeasance, autonomy and justice, anchoring decision-making by managers and including the distribution of possible punishments. It is an unfinished document; therefore, it must be periodically revised, as expected, due to the rapid technological changes, as well as the need for constructive moderation in the relations of nephrologists with each other and, between them, with the Industry, as well as all the ethical consequences arising from these factors.

Resumo Introdução: A deontologia profissional pode ser definida como determinado conjunto de princípios, valores e regras de conduta a serem aplicadas no exercício das funções e inerentes a uma determinada profissão. A nefrologia foi uma das especialidades médicas mais afetadas com o descompasso entre o acelerado desenvolvimento tecnológico e os dilemas éticos decorrentes dele. Recentemente, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) editou seu código de conduta, até então inexistente. Método: Estudo qualitativo com análise de conteúdo dos capítulos e artigos do Código de Conduta da SBN, sob a ótica da bioética principialista. Resultados: Os quatro princípios morais de beneficência, não maleficência, autonomia e justiça foram encontrados de maneira assimétrica em todo o documento, com predomínio da beneficência sobre os demais. Discussão: O Código de Conduta da SBN exprime de maneira predominante os deveres éticos a que um associado deve se atentar, mas também restrições à maleficência, autonomia e justiça, ancorando a tomada de decisão pelos gestores e incluindo a distribuição de possíveis punições. É um documento inacabado, portanto deve ser revisto periodicamente, como previsto, em virtude das rápidas transformações tecnológicas, bem como da necessidade de moderação construtiva das relações dos nefrologistas entre si e, destes, com a Indústria, bem como todos os desdobramentos éticos advindos desses fatores.

Perspectivas éticas e legais em perícias de psiquiatria forense / Ethical and legal perspectives of forensic psychiatry in expert testimony / Perspectivas éticas y legales en pericias de psiquiatría forense

Resumo Conhecer o paradigma ético que fundamenta o código moral da medicina é fundamental para atuar não só na assistência, mas também em processo pericial. A partir de revisão da literatura, propõe-se avaliar a maneira como os quatro princípios éticos fundamentais (beneficência, não maleficência, autonomia e justiça) se aplicam antes, durante e após a perícia psiquiátrica, como perito ou como assistente técnico. Novos desafios éticos vêm surgindo na psiquiatria forense. Com a pandemia de covid-19, a tecnologia foi adotada para permitir a prática da telemedicina, mas ainda se debate se seria suficiente para promover avaliação pericial psiquiátrica adequada. Considerando a complexidade da área, cada situação deve ser analisada de forma individual e abrangente, sendo recomendável buscar auxílio para debater as perspectivas éticas e legais das perícias psiquiátricas quando necessário.

Abstract Knowing the ethical paradigm that bases the medicine moral code is fundamental to act not only in care but also in the expert testimony process. From a revision of the literature, we propose to evaluate the way the four fundamental ethical principles (beneficence, nonmaleficence, autonomy, and justice) apply before, during, and after the psychiatric expert testimony, be it as expert or as technical assistant. New ethical challenges have been appearing in forensic psychiatry. With the COVID-19 pandemic, technology was adopted to allow the practice of telemedicine, but debates still occur if that would suffice for an adequate psychiatric expert testimony evaluation. Considering the complexity of the area, each situation must be analyzed in an individualized and all-encompassing way and seeking help to debate the ethical and legal perspectives of psychiatric expert testimonies is recommended when necessary.

Resumen Conocer el paradigma ético que subyace en el código moral de la medicina es fundamental para actuar no solo en la asistencia, sino también en el proceso pericial. A partir de una revisión bibliográfica, se propone evaluar cómo se aplican los cuatro principios éticos fundamentales (beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia) antes, durante y después de la pericia psiquiátrica, ya sea como perito o como asistente técnico. Están surgiendo nuevos desafíos éticos en la psiquiatría forense. Con la pandemia del Covid-19, se utilizó la tecnología para permitir la práctica de la telemedicina, pero aún está en debate si esto es suficiente para promover una adecuada evaluación psiquiátrica forense. Considerando la complejidad del área, se debe analizar cada situación de manera individual e integral y, cuando sea necesario, buscar ayuda para debatir las perspectivas éticas y legales de la pericia psiquiátrica.

Quais são os valores morais essenciais para a formação médica? / What are the moral values essential for medical training? / ¿Cuáles son los valores esenciales para la formación médica?

Resumo Este estudo propõe identificar que valores morais os estudantes de medicina consideram importantes para sua formação e que valores a universidade tem promovido durante a graduação. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e transversal com 153 estudantes de universidade pública do estado do Rio de Janeiro. Os participantes consideraram respeito, responsabilidade, paciência e humildade como os valores morais mais importantes para a formação médica, e responsabilidade, respeito, paciência e prudência foram apontados como os mais estimulados durante a graduação. Os estudantes reconhecem a importância da educação moral para a formação profissional e se mostram sensíveis ao tema. Por conseguinte, é necessário capacitar docentes e instituir educação permanente para que a formação moral não seja produto da casualidade ou continue à margem dos currículos.

Abstract Este estudo propõe identificar que valores morais os estudantes de medicina consideram importantes para sua formação e que valores a universidade tem promovido durante a graduação. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e transversal com 153 estudantes de universidade pública do estado do Rio de Janeiro. Os participantes consideraram respeito, responsabilidade, paciência e humildade como os valores morais mais importantes para a formação médica, e responsabilidade, respeito, paciência e prudência foram apontados como os mais estimulados durante a graduação. Os estudantes reconhecem a importância da educação moral para a formação profissional e se mostram sensíveis ao tema. Por conseguinte, é necessário capacitar docentes e instituir educação permanente para que a formação moral não seja produto da casualidade ou continue à margem dos currículos.

Resumen Este estudio tuvo como objetivo identificar los valores morales que los estudiantes de medicina consideran importantes para su educación y cuáles de estos valores la universidad ha promovido durante la graduación. Este es un estudio cuantitativo, descriptivo y transversal con 153 estudiantes de una universidad pública en el estado de Río de Janeiro, Brasil. Los estudiantes consideraron el respeto, la responsabilidad, la paciencia y la humildad como los valores morales más importantes para la educación médica. La responsabilidad, el respeto, la paciencia y la prudencia se señalaron como los valores más promovidos durante la graduación. Los estudiantes reconocen la importancia de la educación moral para la formación profesional y son sensibles al tema. Por lo tanto, es necesario planear capacitaciones e instituir una educación permanente para los docentes, para que la formación moral no sea producto de la casualidad ni continúe en la marginalidad de los planes de estudio.

Secularismo, pós-modernidade e justiça na assistência à saúde em Engelhardt / Secularism, postmodernity and justice in healthcare in Engelhardt / Secularismo, posmodernidad y justicia en la asistencia sanitaria en Engelhardt

Resumo Este artigo tem por objetivo analisar conceitos centrais do pensamento de Hugo Tristram Engelhardt Junior. Inicialmente são introduzidos os principais elementos de sua argumentação, com ênfase na maneira como o autor percebe a bioética, considerando o fracasso do projeto filosófico moderno e sua concepção original de "estranhos morais". Em seguida, o estudo procura interpretar o posicionamento de Engelhardt quanto à moralidade e à justiça na distribuição dos recursos de saúde. Ao final, critica-se a concepção marcadamente ultraliberal do autor, que, ao se colocar no extremo do espectro do liberalismo, nega qualquer dever moral do Estado em prover assistência à saúde.

Abstract This study presents and critically analyzes the main conceptual aspects of the moral thinking of US physician and bioethicist Hugo Tristram Engelhardt Jr. Initially, the theoretical elements that frame Engelhardt's arguments are introduced, emphasizing how the author perceives the status of bioethical morality in postmodernity, including the "failure of the modern philosophical project" and his original notion of "moral strangers". After addressing these epistemological aspects, the study examines Engelhardt's position on morality and justice in the allocation of healthcare resources. Finally, Engelhardt's ultraliberal approach is critically analyzed, concluding that by putting himself at the radical end of the liberal spectrum, he denies the State any moral duty to play a role in healthcare provision.

Resumen Este artículo tiene como objetivo analizar los conceptos centrales del pensamiento de Hugo Tristram Engelhardt Junior. Inicialmente, se introducen los principales elementos de su argumento, con énfasis en la forma en que percibe la bioética, considerando su concepción original de "extraños morales" y el fracaso del proyecto filosófico moderno. Al final, se critica a la concepción marcadamente ultraliberal del autor, que al situarse en el extremo del espectro del liberalismo niega cualquier deber moral del Estado en la atención en salud.

Scientific integrity among nursing students participating in the Scientific Initiation Program: An exploratory study / Integridad científica entre alumnos de enfermería que participan en el Programa de Iniciación Científica: Estudio exploratorio / Integridade científica entre alunos de enfermagem que participam do Programa de Iniciação Científica: Estudo exploratório

Abstract Objective: To know the positions and practices adopted by nursing students in scientific initiation programs about the principles of scientific integrity in the different stages of the process of doing science. Method: An exploratory study of a quantitative nature, in which nursing student participants of the Scientific Initiation Program from the Federal District were interviewed. Results: Fifty (50) nursing students participated in the study. Most of the interviewed participants presented good notions about the process of conducting research in its different stages. Nevertheless, it was found that even though they were familiar with good scientific practices, students did not always behave in the most responsible manner. It was observed that the knowledge on topics related to the ethics of the scientific process was predominantly obtained through formal education, consisting of classes and courses. Nonetheless, the importance of complementary spaces such as research and research groups is recognized. Conclusion: Research experiences are important educational and vocational training spaces for students. Therefore, good research practices need to be included early in the academic curriculum.

Resumen Objetivo: Conocer planteamientos y prácticas adoptados por alumnos de enfermería incluidos en programas de iniciación científica acerca de los principios de integridad científica en las distintas etapas del proceso de hacer ciencia. Método: Estudio exploratorio, de naturaleza cuantitativa, en que fueron entrevistados estudiantes de enfermería del Distrito Federal, participantes en el Programa de Iniciación Científica. Resultados: Participaron en el estudio 50 estudiantes de enfermería. La mayoría de los entrevistados presentaron buenas nociones acerca del proceso de conducción de la investigación, en sus distintas etapas. Pese a ello, se verificó que, aun teniendo familiaridad con buenas prácticas científicas, no siempre los estudiantes se portaban de modo más responsable. Se observó que los conocimientos acerca de los temas relacionados con la etnicidad del proceso científico fueron obtenidos predominantemente mediante enseñanza formal, constituida de clases y asignaturas. Sin embargo, se reconoce la importancia de espacios complementarios, como la investigación y los grupos de investigación. Conclusión: Las experiencias en investigación son importantes espacios educativos y de formación profesional para los estudiantes. Por lo que las buenas prácticas en investigación necesitan incluirse precozmente en el currículo académico.

Resumo Objetivo: Conhecer posicionamentos e práticas adotados por alunos de enfermagem inseridos em programas de iniciação científica acerca dos princípios de integridade científica nas diferentes etapas do processo de fazer ciência. Método: Estudo exploratório, de natureza quantitativa, em que foram entrevistados estudantes de enfermagem do Distrito Federal, participantes do Programa de Iniciação Científica. Resultados: Participaram do estudo 50 estudantes de enfermagem. A maioria dos entrevistados apresentou boas noções sobre o processo de condução de pesquisa, em suas diferentes etapas. Apesar disso, verificou-se que, mesmo possuindo familiaridade com boas práticas científicas, nem sempre os estudantes se comportavam de maneira mais responsável. Observou-se que os conhecimentos sobre temas relacionados à eticidade do processo científico foram obtidos predominantemente por meio de ensino formal, constituído por aulas e disciplinas. Apesar disso, reconhece-se a importância de espaços complementares, como a pesquisa e grupos de pesquisa. Conclusão: As experiências em pesquisa são importantes espaços educativos e de formação profissional para os estudantes. Por isso, boas práticas em pesquisa precisam ser incluídas precocemente no currículo acadêmico.

Contribuição da bioética de intervenção à releitura do conceito de "princípio" / A contribution of the Bioethics of Intervention to rethinking the concept of "principle" / Una contribución de la Bioética de Intervención a la relectura del concepto de "principio"

Resumo O vocábulo "princípio" adquiriu crescente carga semântica durante os séculos, e hoje é utilizado na busca de solução para conflitos morais. Este estudo se inicia com a análise de diferentes conceitos de princípio na filosofia e no direito. Além desses campos, a pesquisa buscou estudar a interpretação da bioética sobre a ideia de princípio, especialmente no caso do principialismo. Observou-se que a noção básica de princípio tem sido utilizada nos três campos de modo verticalizado. Depois de apresentados, esses diferentes conceitos (relativos e absolutos) são discutidos a partir de perspectiva crítico-comparativa e cotejados com a noção presumivelmente universal de moralidade comum. Finalmente, explora-se a possibilidade de estabelecer abordagem horizontal dos princípios, tendo como referência o respeito ao pluralismo moral, na linha teórico-aplicada proposta pela bioética de intervenção.

Abstract The word "principle" has acquired an increasing semantic range over the centuries and continues to be used today in the search for the solution of moral conflicts. The present study begins by analyzing the different concepts of principle in Philosophy and Law. In addition to these fields, the research sought to study the interpretation of bioethics about the idea of principle, especially in the case of principlism. It was observed that the basic notion of principle has been used in the three fields analyzed - philosophy, law and bioethics - in a vertical way. Having presented the different concepts of principle (relative and absolute), these are discussed in a critical comparative way, and compared with the presumably universal notion of common morality. Finally, the text discusses the possibility of constructing a horizontal approach to these principles, using as reference the respect for moral pluralism, in the theoretical-applied line proposed by the Bioethics of Intervention.

Resumen El vocablo "principio" fue adquiriendo una creciente carga semántica a lo largo de los siglos y hoy sigue siendo utilizado en la búsqueda de la resolución de conflictos morales. El presente estudio comienza por el análisis de los diferentes conceptos de principio trabajados en filosofía y derecho. Con la inclusión de los principios en el contexto de la bioética, la investigación procuró estudiar la interpretación que se les atribuye en ese campo, especialmente en el caso del principialismo. Se observó que la noción básica de principio ha sido utilizada, en los tres campos analizados - filosofía, derecho y bioética - de modo verticalizado. Presentados los diferentes conceptos de principio (relativos y absolutos), son discutidos en el sentido crítico comparativo con la noción supuestamente universal de moralidad común. Finalmente, el texto aborda la posibilidad de construir un abordaje horizontal de los principios, teniendo como referencia el respeto al pluralismo moral, en la línea teórico-aplicada propuesta por la Bioética de Intervención.

Quinhentos anos da Reforma Protestante: a cosmovisão cristã calvinista e a bioética / Five hundred years of Protestant Reformation: A Calvinist worldview interfacing with bioethics / Quinientos años de la Reforma Protestante: la cosmovisión cristiana calvinista y la bioética

Resumo Passados quinhentos anos da chamada Reforma Protestante, é possível perceber ideias oriundas desse movimento fundamentando visões de mundo na atualidade. Especificamente, nota-se a aplicabilidade de cosmovisão derivada da Bíblia, centrada em sistema cristão de crença, em especial a vivenciada pelo reformador João Calvino. O objetivo deste trabalho é apontar o reflexo de seu pensamento, a partir de elementos históricos e teológicos, na ampliação da capacidade de interpretar o atual contexto da bioética. Por se caracterizar como construção intelectual ainda pouco conhecida, a cosmovisão cristã calviniana, aqui estudada, necessita ser mais bem compreendida e trabalhada. Mesmo com as evidentes diferenças culturais, históricas, econômicas, políticas e sociais entre o contexto do século XVI e o atual, essa cosmovisão pode contribuir para o avanço de estudos e debates da atualidade no campo da bioética.

Abstract After five hundred years of the Protestant Reformation, it is possible to perceive ideas originating from this movement supporting today's worldviews. Specifically, it is possible to perceive the applicability of a Bible derived worldview, centered on a Christian belief system, especially that experienced by the reformer John Calvin. The goal of this work is to point out the influence of the reformer's thought, based on historical, theological elements, on the expansion of the capacity to interpret the current context of bioethics. Because it is characterised as a little-known intellectual construction, the Calvinist worldview, presented here, needs to be better understood and studied. Even with the obvious cultural, historical, economic, political and social differences between the context of the 16th century and the present-time, Calvin's worldview could contribute to the advancement of studies and debates for the 21th century in the field of bioethics.

Resumen Después de quinientos años de la llamada Reforma Protestante, es posible percibir ideas oriundas de ese movimiento fundamentando visiones de mundo en la actualidad. Específicamente, se puede percibir la aplicabilidad de una cosmovisión derivada de la Biblia, centrada en un sistema cristiano de creencias, en especial la vivenciada por el reformador João Calvino. El objetivo de este trabajo es señalar el reflejo de su pensamiento, a partir de elementos históricos, teológicos, en la ampliación de la capacidad de interpretar el actual contexto de la bioética. Por caracterizarse como una construcción intelectual todavía poco conocida, la cosmovisión cristiana calviniana, aquí estudiada, necesita ser mejor comprendida y trabajada. Incluso con las evidentes diferencias culturales, históricas, económicas, políticas y sociales entre el contexto del siglo XVI y el actual, dicha cosmovisión puede contribuir con el avance de los estudios y debates de la actualidad en el campo de la bioética.

Bioética: crítica ao principialismo, Constituição brasileira e princípio da dignidade humana / Bioethics: criticism of principialism, Brazilian Constitution and principle of human dignity / Bioética: crítica al principialismo, Constitución Brasileña y principio de la dignidad humana

Resumo Há muito se discute a insuficiência do modelo teórico da bioética proposto por Tom L. Beauchamp e James F. Childress para regular pesquisas na área biomédica. No entanto, nos dias atuais as intervenções tecnológicas manipuladoras da vida humana necessitam cada vez mais de novas formas de tutelar a dignidade das pessoas submetidas a experiências científicas. Dessa forma, este artigo teve por objetivo demonstrar a pertinência do princípio da dignidade para regular pesquisas biomédicas envolvendo seres humanos. Além disso, o estudo demonstrou a insuficiência da corrente principialista como conceito-matriz aplicado a pesquisas com seres humanos na área em questão. A partir da análise do marco axiológico da bioética internacional, direitos e garantias constitucionais e de legislação infraconstitucional e doutrinária, evidenciou-se a pertinência do princípio da dignidade como paradigma para conduzir experimentações científicas com pessoas.

Abstract The insufficiency of the theoretical model of bioethics proposed by Tom L. Beauchamp and James F. Childress for regulating biomedical research has long been discussed. Nowadays technological interventions that manipulate human life are increasingly requiring new ways to protect the dignity of people submitted to scientific experiments. This article aims to demonstrate the relevance of the principle of dignity to regulate biomedical researchs involving human beings. The study demonstrated the insufficiency of the principialist as the main model to apply to research involving human beings in the biomedical area The relevance of the principle of dignity as a paradigm for conducting scientific experiments involving human beings was evidenced through the analysis of the axiological framework of international bioethics, constitutional rights and guarantees, infraconstitutional laws ande legal doctrine.

Resumen Hace tiempo que se discute la insuficiencia del modelo teórico de la bioética propuesto por Tom L. Beauchamp y James F. Childress para regular las investigaciones en el área biomédica. No obstante, en los días actuales las intervenciones tecnológicas manipuladoras de la vida humana vienen requiriendo cada vez más nuevas formas de proteger la dignidad de las personas sometidas a las experiencias científicas. El presente artículo tiene como objetivo demostrar la pertinencia del principio de la dignidad para regular las investigaciones biomédicas que involucran a seres humanos. El estudio demostró la insuficiencia de la corriente principialista como principio matriz aplicado a las investigaciones que involucran a seres humanos en el área biomédica. A partir del análisis del marco axiológico de la bioética internacional, de los derechos y garantías constitucionales, de las legislaciones infraconstitucionales y doctrinales, se evidenció la pertinencia del principio de la dignidad como paradigma para la conducción de las experimentaciones científicas que involucran a seres humanos.

Edmund Pellegrino: moralidade médica e a teoria do consenso moral / Edmund Pellegrino: medical morality and moral consensus theory / Edmund Pellegrino: moralidad médica y la teoría del consenso moral

Resumo Os autores apresentam e comentam as ideias de Edmund Pellegrino, bioeticista nascido em New Jersey, Estados Unidos, acerca da existência de moralidade interna à medicina, relacionada ao fim inerente à arte médica, ou seja, a cura do paciente, assim como a moralidade externa à medicina, que diz respeito a todos os outros aspectos da atividade médica cujo propósito final não seja a cura do paciente. Apresentam também os comentários de outros eticistas, contra ou a favor dos argumentos apresentados por Pellegrino, e comparam aspectos da referida moralidade externa à teoria do consenso moral desenvolvida anteriormente pelos autores.

Abstract The authors present and comment on the ideas of Edmund Pellegrino, a bioethics specialist born in New Jersey, USA, regarding the existence of a morality intrinsic to medicine, related to the inherent goal of the medical art, that is, the cure of the patient, as well as the existence of a morality external to medicine, which concerns all other aspects of medical activity whose ultimate purpose is not the cure of the patient. The authors also present the comments of other ethicists, for or against the arguments presented by Pellegrino, and compare aspects of this external morality to the moral consensus theory previously developed by the authors.

Resumen Los autores presentan y comentan las ideas de Edmund Pellegrino, bioeticista nacido en New Jersey, Estados Unidos, acerca de la existencia de una moralidad interna de la medicina, relacionada con el fin inherente al arte médico, es decir, la cura del paciente, así como sobre la existencia de una moralidad externa a la medicina, que se relaciona con todos los demás aspectos de la actividad médica, cuyo propósito final no sea la cura del paciente. Presentan también los comentarios de otros eticistas, en contra o a favor de los argumentos presentados por Pellegrino, y comparan aspectos de la mencionada moralidad externa con la teoría del consenso moral desarrollada anteriormente por los autores.

Análise da ética de princípios, 40 anos depois / An analysis of the ethics of principles, 40 years later / Análisis de la ética de principios, 40 años después

Resumen La Bioética de principios se ha convertido en un paradigma de la valoración moral en la práctica clínica. La estructuración en cuatro principios (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia), elaborada por Beauchamp y Childress hace casi 40 años, trata de facilitar la toma de decisiones en un contexto universal. Aun así, este objetivo genera una serie de dudas que afectan profundamente a la praxis ética de la medicina y a la teoría moral. Por ello, se hace imprescindible un análisis crítico de los principios de la Bioética, su fundamentación teórica y su aplicabilidad, a la vista de los resultados en estos últimos decenios.

Abstract Bioethics of principles has become a paradigm of moral evaluation in clinical practice. This model is based on four principles (autonomy, beneficence, non-maleficence and justice), as defined by Beauchamp and Childress almost 40 years ago. The four principles try to facilitate decision-making in a universal context. However, this objective generates a series of questions that deeply affect the ethical practice of medicine and the moral theory. Therefore, a critical analysis of the bioethical principles, its theoretical foundation and its application, in view of the results in recent decades, is needed.

Resumo A Bioética dos princípios tornou-se paradigma de avaliação moral na prática clínica. A estruturação desse modelo em quatro princípios (autonomia, beneficência, não maleficência e justiça), desenvolvidos por Beauchamp e Childress há quase 40 anos, visa facilitar a tomada de decisão em contexto universal. No entanto, esse objetivo gera uma série de questões que afetam profundamente a prática ética da medicina e a teoria moral. Por essa razão, a análise crítica dos princípios da Bioética, sua fundamentação teórica e sua aplicabilidade, levando em consideração os resultados das últimas décadas, são essenciais.

As difíceis decisões na prática pediátrica e sofrimento moral em unidade de terapia intensiva / Difficult decisions in pediatric practice and moral distress in the intensive care unit

RESUMO Em um dilema ético, há sempre uma conduta identificada como a melhor a ser tomada. A impossibilidade de adotar tal conduta leva o profissional a experimentar o sofrimento moral. Esta revisão objetivou definir este problema e propor estratégias para seu enfrentamento. Foram buscadas as palavras-chaves "moral distress" e "sofrimento moral" nas bases de dados internacionais MEDLINE/PubMed e SciELO, em artigos publicados entre 2000 - 2017. A revisão foi não exaustiva, contextual, enfocando definições, etiologia e métodos de resolução do problema. No cotidiano da prática em terapia intensiva, o sofrimento moral esteve comumente relacionado ao prolongamento do sofrimento do paciente e ao sentimento de impotência, bem como a dificuldades na comunicação entre os membros da equipe. As estratégias de enfrentamento para o sofrimento moral incluíram ações organizacionais, pessoais e administrativas. Foram recomendadas ações como manejo da carga de trabalho, apoio mútuo entre profissionais e desenvolvimento de técnicas para cultivar a comunicação aberta, a reflexão e o questionamento dentro da equipe multidisciplinar. Na prática clínica, os profissionais de saúde foram reconhecidos como agentes morais, tendo sido fundamental o desenvolvimento da coragem moral para suplantar os dilemas éticos e os conflitos interprofissionais. Tanto na terapia intensiva pediátrica como de adultos, os professionais encontram-se desafiados pelos questionamentos sobre sua prática e podem experimentar sofrimento moral. Este sofrimento pode ser minimizado e resolvido ao se compreender que o foco sempre é o paciente e agir com coragem moral e boa comunicação, em um ambiente de respeito mútuo.

ABSTRACT In an ethical dilemma, there is always an option that can be identified as the best one to be chosen. When it is impossible to adopt such option, the situation can lead professionals to experience moral distress. This review aims to define the issue of moral distress and propose coping strategies. Systematic searches in the MEDLINE/PubMed and SciELO databases were conducted using the keywords "moral distress" and "moral suffering" in articles published between 2000 and 2017. This review was non-exhaustive and contextual, with a focus on definitions, etiologies and methods of resolution for moral distress. In the daily practice of intensive care, moral distress was commonly related to the prolongation of patients' suffering and feelings of helplessness, as well as difficulties in communication among team members. Coping strategies for moral distress included organizational, personal and administrative actions. Actions such as workload management, mutual support among professionals and the development of techniques to cultivate open communication, reflection and questioning within the multidisciplinary team were identified. In clinical practice, health professionals need to be recognized as moral agents, and the development of moral courage was considered helpful to overcome ethical dilemmas and interprofessional conflicts. Both in pediatric and adult intensive care, professionals are challenged by questions about their practice, and they may experience moral distress. This suffering can be minimized and solved by understanding that the focus is always on the patient and acting with moral courage and good communication in an environment of mutual respect.

Profesional de instrumentación quirúrgica frente a la aplicación de los principios y valores bioéticos de acuerdo con la ley de talento humano en salud en colombia / The surgical instrumentation professional in light of the application of bioethical principles and values according to the law on human talent in health in colombia / Profissional de instrumentação cirúrgica ante a aplicação dos princípios e valores bioéticos de acordo com a lei de talento humano em saúde na colômbia

Resumen El instrumentador quirúrgico es un miembro activo del equipo quirúrgico, que tiene como esencia y objeto formal del ejercicio mantener la vida con todo el respeto y la dignidad inherentes al ser humano, y debe acompañar sus acciones de forma coherente a fin de proteger y preservar la vida, de esta manera le otorga significado a la enfermedad, el sufrimiento y el dolor. El objetivo del presente estudio descriptivo, de corte transversal y prospectivo, es determinar el conocimiento del instrumentador quirúrgico frente a los principios y valores bioéticos según la Ley 1164 de 2007. La población objeto fueron instrumentadores quirúrgicos de la ciudad de Cartagena. Participaron profesionales de tres instituciones de salud. Se encontró que los principios éticos y bioéticos que conocen y aplican estos profesionales son: veracidad, igualdad y beneficencia. Los que menos conocen son mal menor, no maleficencia, de totalidad y de causa de doble efecto. Los valores más aplicados son: humanidad, dignidad, responsabilidad, prudencia y secreto. Se concluye que la gran mayoría de los instrumentadores quirúrgicos encuestados aplican los principios y valores éticos en su quehacer profesional, pero desconocen el nombre o la definición de los mismos. Se propone ahondar más desde la academia en el fortalecimiento de estos temas para lograr un nivel integral y de mayor cuidado.

Abstract A surgical instrumentation professional is an active member of the surgical team whose essence and formal objective is to maintain life with all the respect and dignity inherent in the human being. The actions of these professionals must be accompanied in a consistent way, so as to protect and preserve life, and thus give meaning to illness, suffering and pain. The objective of this descriptive and cross-sectional study of a prospective nature is to determine what the surgical instrumentation professional knows about bioethical principles and values in light of Colombian Law 1164/ 2007. The target population included surgical instrumentation professionals in the city of Cartagena, specifically, from three health institutions. It was found that veracity, equality and beneficence are the ethical and bioethical principles these professionals know and apply. Those known the least are lesser evil, doing no harm, totality and the principle of the cause of double effect. The values applied the most are: humanity, dignity, responsibility, prudence and confidentiality. It was concluded that the vast majority of surgical instrumentation professionals who were surveyed apply ethical principles and values in their professional practice, but they are unable to name them or to define what they mean. It is suggested the academic community do more to delve into these issues in order to strengthen them for the sake of achieving a comprehensive level of care.

Resumo O instrumentador cirúrgico é um membro ativo da equipe cirúrgica, que tem como essência e objeto formal do exercício manter a vida com todo o respeito e a dignidade inerentes ao ser humano, e deve acompanhar suas ações de forma coerente a fim de proteger e preservar a vida; dessa maneira, o profissional outorga significado à doença, ao sofrimento e à dor. O objetivo do presente estudo descritivo, de corte transversal e prospectivo, é determinar o conhecimento do instrumentador cirúrgico diante dos princípios e valores bioéticos de acordo com a Lei 1.164 de 2007. A população-alvo foram instrumentadores cirúrgicos da cidade de Cartagena. Participaram profissionais de três instituições de saúde. Descobriu-se que os princípios éticos e bioéticos que esses profissionais conhecem e aplicam são: veracidade, igualdade e beneficência. Os princípios que eles menos conhecem são mal menor, não maleficência, de totalidade e de causa com duplo efeito. Os valores mais aplicados são: humanidade, dignidade, responsabilidade, prudência e segredo. Conclui-se que a grande maioria dos instrumentadores cirúrgicos entrevistados aplicam os princípios e valores éticos em sua atividade profissional, mas desconhecem o nome ou a definição deles. Propõe-se aprofundar mais, a partir da academia, no fortalecimento desses temas para alcançar um nível integral e de maior cuidado.

Tem cabimento o que não é justo? A propósito da justificação dos juízos morais / Is there a place for what isn't fair? A proposal for the justification of moral judgements / ¿Tiene cabida lo que no es justo? A propósito de la justificación de los juicios morales

Resumo O propósito deste ensaio é refletir sobre o problema da justificação moral e sua relação com a ideia de justiça. Argumenta-se que, enquanto predicado dos juízos morais, a ideia de justiça envolve dois requisitos éticos articulados entre si: o primeiro assinala a aspiração a garantir sentido não arbitrário para normas a que devemos obediência; o segundo reflete a ênfase no caráter duplamente consensual e universalizável dessas normas. Por fim, conclui-se que o desafio do consentimento recíproco, condição para o consenso normativo, está ligado ao sentido construtivo da moralidade, em torno do qual a noção da justiça pode assumir valor igualmente pedagógico para os agentes morais.

Abstract The purpose of this essay is to reflect on the problem of moral justification and its relation to the idea of justice. It is argued that, as a predicate of moral judgments, the idea of justice involves two ethical requirements articulated among themselves: the first indicates the aspiration to guarantee a non-arbitrary meaning for the norms that we ought to obey; the second reflects an emphasis on the doubly consensual character and universalizability of these norms. Finally, it is concluded that the challenge of reciprocal consent, a condition for normative consensus, is linked to a constructive sense of morality, around which the notion of justice can assume an equally pedagogical value for moral agents.

Resumen El propósito de este ensayo es reflexionar sobre el problema de la justificación moral y su relación con la idea de justicia. Se argumenta que, como predicado de los juicios morales, la idea de justicia involucra dos requisitos éticos articulados entre sí: el primero señala la aspiración de garantizar un sentido no arbitrario para las normas a las que debemos obediencia; el segundo refleja el énfasis en el carácter doblemente consensual y universalizable de esas normas. Finalmente, se concluye que el desafío del consentimiento recíproco, condición para el consenso normativo, está ligado al sentido constructivo de la moralidad, en torno al cual la noción de justicia puede asumir un valor igualmente pedagógico para los agentes morales.

El impacto ético de las nuevas tecnologías de edición genética / The ethical impact of new genetic editing technologies / O impacto ético das novas tecnologias de edição genética

Resumen El descubrimiento de la técnica CRISPR/CAS 9 de edición genética abre importantes horizontes para la investigación científica. Los problemas éticos, jurídicos y sociales que pueden importar su aplicación a humanos son inmensos, lo que justifica un amplio debate social. El trabajo indaga sobre los temas más significativos que podría incluir tal debate.

Abstract The discovery of the CRISPR/CAS 9 genetic engineering technique opens up important new horizons for scientific research. The ethical, legal and social problems that can be applied to humans are immense, and justify a broad social debate. The present study looks at the most significant issues that might be included in such a debate.

Resumo O descobrimento da técnica CRISPR/CAS 9 de edição genética abre importantes horizontes para a pesquisa científica. Os problemas éticos, jurídicos e sociais que podem surgir com a aplicação em humanos são enormes, o que justifica um debate social amplo. O trabalho indaga sobre os temas mais significativos que poderiam ser incluídos em tal debate.

Elaboração coletiva do código de ética do estudante de medicina / Collective drafting of the medical student's code of ethics / Elaboración colectiva del código de ética del estudiante de medicina

Resumo Este artigo descreve a elaboração do Código de Ética do Estudante de Medicina comparando o processo com o descrito na literatura. Os dados foram levantados em pesquisa de campo qualitativa, por meio de entrevista com 24 estudantes, e quantitativa, com aplicação de questionário sobre conflitos éticos a 281 acadêmicos. A partir das opiniões dos estudantes e pesquisa bibliográfica, identificaram-se temáticas essenciais para elaboração do código de ética do estudante de graduação. Como resultado, o código abordou direitos e deveres de professores, pacientes, instituições e sociedade em geral, considerando inclusive problemas contemporâneos, como o uso de redes sociais e trote universitário. Concluiu-se que a elaboração coletiva do código corresponde ao início de processo que pretende estimular a reflexão sobre assistência médica e dimensão social para se tomar decisões coerentes com princípios éticos e morais em respeito à dignidade do ser humano.

Abstract This article describes the drafting of the Medical Student's Code of Ethics comparing the process with what is described in literature. Data was collected through qualitative field research, by means of interviews with 24 students, and quantitative field research, using a questionnaire regarding ethical conflicts with a sample of 281 medical students. Based on the students' views and bibliographic research, key issues regarding the preparation of the undergraduates' code of ethics were identified. As a result, the code dealt with rights and duties of lecturers, patients, the institution and society as a whole, considering even contemporary problems such as the use of social networks and college hazing. The study concludes that the collective drafting of the code is the beginning of a process that intends to encourage reflection on health care and social perspective in order to take decisions consistent with ethical and moral principles, respecting human dignity.

Resumen Este artículo describe la elaboración del Código de Ética del Estudiante de Medicina comparando este proceso con lo que se describe en la literatura. Se recolectaron datos a partir de una investigación cualitativa, mediante entrevistas con 24 estudiantes, y de una cuantitativa a través de la aplicación de un cuestionario sobre conflictos éticos a 281 universitarios. A partir de las opiniones de los estudiantes y de la investigación bibliográfica se identificaron temáticas esenciales para la elaboración del código de ética del estudiante de grado. En consecuencia, el código abordó los derechos y deberes de los profesores, los pacientes, las instituciones y la sociedad en general, considerando, además, los problemas contemporáneos como el uso de redes sociales y los ritos de iniciación universitarios. Se concluye que la elaboración colectiva del código corresponde al inicio de un proceso que pretende estimular la reflexión sobre la asistencia médica y la dimensión social para la toma de decisiones coherentes con los principios éticos y morales, respetando la dignidad del ser humano.

Decisões judiciais em matéria de saúde: as conexões entre o Direito e a Moral / Judicial decisions on health: the connections between law and morals / Decisiones de los tribunales sobre la salud: las conexiones entre Derecho y Moral

A partir da transferência, cada vez mais intensa, da atribuição de decidir questões importantes na área da saúde, para o Judiciário, justifica-se o interesse em investigar, identificar e compreender os principais conflitos morais experimentados por magistrados no cotidiano de sua jurisdição de saúde, buscando compreender as razões desses conflitos e o modo pelo qual têm sido deliberadas questões de saúde em face dos entes públicos. Uma vez que nestas situações, os juízes, de uma forma geral, dispõem de certa margem de liberdade na escolha dos padrões - políticas, princípios (jurídicos ou morais) ou regras ­ que devem utilizar, em alguns casos, para chegar a uma decisão que considerem adequada, avulta-se a questão do chamado poder discricionário do juiz. Mas até onde vai a discricionariedade dos juízes? Será que podem decidir livremente, de acordo com as regras jurídicas, princípios jurídicos, política, ou mesmo de acordo com suas convicções morais, a seu único e exclusivo talante? Este estudo busca trazer respostas para estas questões a partir da teoria de Ronald Dworkin, no contexto de suas divergências com Herbert L. A. Hart e Richard Posner, mais especificamente no que diz respeito às conexões entre a moral e o direito. Ao final, desenvolvemos uma técnica a fim de identificar conflitos morais experimentados pelos magistrados que aplicamos em casos concretos de demandas de saúde.

The importance of investigating, identifying and understanding the main moral conflicts experienced by magistrates in the daily life of their health jurisdiction is justified from the increasingly intense transfer of the decision on important issues in the area of health to the Judiciary. Given that in these situations, judges generally have a margin of discretion in choosing standards - policies, principles (legal or moral) or rules - that they should use in some cases to obtain an adequate result, the question of the so-called discretionary power of the judge is highlighted. But how far goes the discretion of the judges? Can they freely decide, according to legal rules, legal principles, politics, or even according to their moral convictions, in their unique and exclusive mind? This study seeks to bring answers to these questions from Ronald Dworkin's theory, in the context of their differences with Herbert L. Hart and Richard Posner, specifically with regard to the connections between morality and law. In the end, we developed a technique to identify moral conflicts experienced by magistrates that we apply in concrete cases of health demands.

Desde la integración, cada vez más intensa, la asignación para decidir cuestiones importantes en materia de salud, al poder judicial, el interés justifica investigar, identificar y comprender los principales conflictos morales experimentados por los magistrados en su jurisdicción diario de la salud, tratando de comprender las razones de estos conflictos y la manera que tienen problemas de salud se han resuelto en la cara de las entidades públicas. Desde estas situaciones, los jueces, en general, tienen un cierto grado de libertad en la elección de las normas - políticas, principios (legales o morales) o reglas - que debe utilizar, en algunos casos, para llegar a una decisión considere apropiado, los telares de la cuestión del llamado criterio del juez. Pero ¿hasta dónde va a discreción de los jueces? ¿Pueden decidir libremente, de acuerdo con las normas legales, principios legales, políticas, o incluso de acuerdo a sus costumbres, su talante único y exclusivo? Este estudio busca proporcionar respuestas a estas preguntas de la teoría de Ronald Dworkin en el contexto de sus diferencias con Herbert L. A. Hart y Richard Posner, específicamente con respecto a las conexiones entre la moral y el derecho. Al final, hemos desarrollado una técnica para detectar los conflictos morales que experimentan los magistrados que aplican en los casos concretos de las demandas de salud.

Ethical and moral development: aspects relating to professional training in Dentistry / Desenvolvimento ético e moral: aspectos relativos à formação profissional em Odontologia

ABSTRACT Objective: To assess the progression of a public university's dental students through stages of moral development during the course. Methods: A cross-sectional study with 115 students (from the 1st to the 7th semester), to whom the "Opiniões sobre problemas sociais" test, adapted and translated to the Portuguese language, was applied. Results: The collected answers were charted according to the test manual's guidelines and data were analyzed by the GraphPad Prism software 6.0 and STATA v.13. Principal morality score values, expressed as a P value (%), were 40.26%; 39.32%; 36.45% and 36.27% for the 1st, 3rd, 5th and 7th semesters, respectively, with no statistically significant difference between the groups (ANOVA, p = 0.52). Conclusion: Students' degrees of morality did not vary significantly among the semesters compared, indicating the need for a reorientation of teaching-learning practices that takes the potential of transformative learning into account.

RESUMO Objetivo: Avaliar a evolução nos estágios de desenvolvimento moral dos acadêmicos de Odontologia de uma Instituição Pública de Ensino Superior, ao longo da graduação. Métodos: Estudo transversal com 115 acadêmicos (1º ao 7º semestre), em que foi aplicado o instrumento "Opiniões sobre problemas sociais", adaptado e traduzido para língua portuguesa. Resultados: As respostas coletadas foram tabuladas de acordo com as orientações do manual do instrumento e os dados analisados pelo software GraphPad Prism 6.0 e no programa STATA v.13. Os valores do Principal morality score, expressos pelo valor de P (%), foram 40,26%; 39,32%; 36,45% e 36,27% para o 1º, 3º, 5º e 7º semestres, respectivamente, sem diferença estatística significante entre os mesmos (ANOVA, p=0,52). Conclusão: O grau de moralidade dos estudantes não variou significativamente comparados os semestres em que os mesmos se encontravam, apontando a necessidade de reorientação das práticas de ensino-aprendizagem, considerando o potencial da educação transformadora.

Equipes esportivas no Colégio Arquidiocesano Sagrado Coração de Jesus: anotações sobre a experiência de jogo como formação / Equipos deportivos en el Colegio Arquidiocesano Sagrado Corazón de Jesús: notas sobre la experiencia de juego como formación / Sport teams of Colegio Arquidiocesano Sagrado Coração de Jesus: notes about game experiences as education

O presente trabalho apresenta os relatos de uma observação participante realizada com equipes de voleibol em momentos de preparação e disputa de Jogos Escolares. O objetivo foi o de compreender como uma proposta de educação moral se dinamiza na formação da experiência de jogo, em que é preciso gerenciar situações, buscar formas de reconhecimento e visibilidade e ampliar oportunidades de participação, as quais são, ao mesmo tempo, experiência de formação.

This paper is a report on a participant observation undertaken with volleyball teams preparing to participate in School Games. The goal was to understand how a proposal of moral education is dynamized in game experiences, which demand managing situations, searching for ways of recognition and visibility, and enhancing opportunities for participation, which are also educational experiences.

Este trabajo presenta los relatos de una observación participante realizada con equipos de voleibol en momentos de preparación y disputa de Juegos Escolares. El objetivo fue comprender cómo una propuesta de educación moral se dinamiza en la formación de la experiencia de juego, donde es necesario resolver situaciones, buscar formas de reconocimiento y visibilidad y ampliar las oportunidades de participación, que son, al mismo tiempo, experiencias de formación.

A teoria da moralidade comum na obra de Beauchamp e Childress / The common morality theory in the work of Beauchamp and Childress

A obra “Principles of biomedical ethics”, de Tom L. Beauchamp e James F. Childress, embasadora do principialismo, é o livro mais estudado no campo da bioética, tendo participado decisivamente do processo de consolidação e expansão mundial da disciplina. Seus quatro princípios, contudo, advêm de teorias diferentes: o princípio da autonomia foi retirado da teoria kantiana (Kant); a beneficência, da teoria utilitarista (Mill); a justiça, da teoria da justiça (Rawls); e a não maleficência, da teoria da moralidade comum (Clouser e Gert). A partir da década de 1990, diversas críticas surgiram quanto à homogeneidade epistemológica da proposta. Foram então introduzidas transformações na obra, que são objeto deste estudo, especialmente a teoria da moralidade comum, incorporada como fundamentação do principialismo, da 4ª edição em diante. O objetivo da pesquisa foi estudar a inclusão da referida teoria ao principialismo, analisando criticamente seu conteúdo a partir das quatro últimas edições do livro...

“Principles of Biomedical Ethics” by Tom L. Beauchamp and James F. Childress, based on the concept of principlism, is the most studied book in the field of bioethics, and played a decisive role in the consolidation and global expansion of the discipline. Its four principles, however, were taken from different theories: the autonomy principle came from Kantian theory (Kant); beneficence, from utilitarian theory (Mill); justice, from the theory of justice (Rawls); and non-maleficence, from the common morality theory (Clouser and Gert). Since the 1990s several criticisms have arisen regarding the epistemological homogeneity of the work. As a result, changes, which are the subject of the present study, have been made to the text from the 4th edition onwards, especially concerning the common morality theory, incorporated in the book as the foundation of principlism. The aim of this study was to examine the inclusion of this theory into principlism, critically analyzing the contents of the last four editions of the book...

La obra “Principles of biomedical ethics”, escrita por Tom L. Beauchamp y James F. Childress y que guía el principialismo, es el libro más estudiado en bioética, habiendo participado de forma decisiva en su proceso de consolidación y expansión global. Sus cuatro principios, sin embargo, proceden de diferentes teorías: el principio de la autonomía fue retomado de la teoría kantiana (Kant); el de beneficencia, de la teoría utilitarista (Mill); el de justicia, de la teoría de la justicia (Rawls); y el de no-maleficencia, de la teoría de la moralidad común (Clouser y Gert). Desde la década de los años ‘90 varias críticas han surgido con respecto a la homogeneidad epistemológica de la propuesta. Como resultado, se introdujeron cambios en el trabajo, que son objeto de este estudio, sobre todo con respecto a la teoría de la moralidad común, incorporada por los autores como fundamentación del principialismo desde la 4ª edición en adelante. El objetivo de la investigación fue estudiar la inclusión de dicha teoría al principialismo, analizando críticamente su contenido a partir de las últimas cuatro ediciones del libro...